Złamanie Jeffersona: Leczenie złamania C1

Artykuł sprawdzony i zatwierdzony przez dr Ibtissama Boukas, lekarz specjalizujący się w medycynie rodzinnej

Złamania atlasu, pierwszego kręgu szyjnego (C1), stanowią od 2 do 13% ostrych urazów kręgosłupa kręgosłupa szyjnego i 1-2% wszystkich urazów kręgosłupa. Zwane także złamaniami Jeffersona, urazy te są spowodowane urazowym obciążeniem osiowym i zwykle są związane z innymi urazami górnego odcinka szyjnego kręgosłupa. Gwałtowne siły obrotowe działające na głowę i szyję mogą w rzadkich przypadkach powodować złamania atlasu.

Ten artykuł dotyczy złamania Jeffersona, od diagnozy do opcji leczenia zachowawczego i chirurgicznego w celu skorygowania tego zaburzenia.

Definicja i mechanizm urazu

Złamanie Jeffersona to złamanie kości kręgu C1. Kręg C1 to kostny pierścień z dwoma bocznymi klinowatymi masami, połączonymi stosunkowo cienkimi łukami przednimi i tylnymi oraz więzadłem poprzecznym.

Masa boczna wyższego kręgu C1 jest skierowana w bok. W konsekwencji siły pionowe ściskające boczne masy między kłykciami potylicznymi osią rozpychają je, łamiąc jeden lub oba przednie lub tylne łuki. Siły uderzenia powodują, że boczne masy C1 rozprzestrzeniają się na zewnątrz.

Złamanie Jeffersona nie zawsze powoduje uszkodzenie rdzenia kręgowego, ponieważ zwiększają się wymiary pierścienia kostnego. Bardziej prawdopodobne jest uszkodzenie rdzenia kręgowego, jeśli zerwane zostało również więzadło poprzeczne.

Złamania kręgów C1 powstają głównie w wyniku wciśnięcia kłykci potylicznych czaszki w masy boczne C1. O ile nie występuje retropulsacyjny fragment kości, u pacjentów na ogół nie występuje uszkodzenie rdzenia kręgowego ani deficyty neurologiczne, ponieważ złamanie rozprzestrzeniło się na zewnątrz. Jednakże tętnice kręgowe są w grupie wysokiego ryzyka urazu (rozwarstwienia i/lub zakrzepicy) lub skurczu z powodu stanu zapalnego, który może prowadzić do deficytów neurologicznych.

objawy

Złamanie Jeffersona powoduje ból w górnej części szyi. Ogólnie rzecz biorąc, pacjenci nie mają większych problemów z poruszaniem się, mową lub funkcjonowaniem mózgu, chyba że uszkodzone są również nerwy w rdzeniu kręgowym.

W niektórych przypadkach tętnice szyi są uszkodzone. Urazy naczyń krwionośnych w górnej części szyi mogą prowadzić do powikłań neurologicznych, takich jak ataksja. Przypominamy, że ataksja to utrata kontroli nad mięśniami i równowagi podczas chodzenia. Siniaki i obrzęk wokół obszaru urazu są powszechne.

Inne potencjalne cechy złamania Jeffersona obejmują następujące oznaki i objawy:

• Może występować ból i sztywność w górnej części odcinka szyjnego, zwykle izolowane do obszaru wokół złamanego kręgu.
• Możesz mieć trudności z chodzeniem, a nawet oddychaniem, jeśli doszło do uszkodzenia rdzenia kręgowego.
• Możesz odczuwać silny ból w innej części ciała i nie być świadomym bólu szyi.

Jeśli ból promieniuje w dół kręgosłupa, do rąk i/lub nóg, prawdopodobnie przyczyną jest przepuklina dysku szyjnego a nie złamanie Jeffersona (tym bardziej, jeśli przyczyna nie jest traumatyczna).

Diagnostyczny

Ostateczne rozpoznanie izolowanego złamania często wymaga tomografii komputerowej (CT), podczas gdy uszkodzenie więzadła można łatwiej zidentyfikować za pomocą rezonansu magnetycznego (MRI).

Niestabilność więzadła można rozpoznać na zdjęciu rentgenowskim z otwartymi ustami, wykazującym boczne przemieszczenie masy o 7 mm lub więcej.

Interwał atlanto-dens (ADI), określany jako odległość między atlasem a norami, może być również używany jako marker niestabilności więzadeł. Normalne ADI jest mniejsze niż 3 mm, a większa odległość wskazuje na wyższy stopień uszkodzenia więzadeł.

Zastosowanie tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego pozwala na pełniejszą ocenę uszkodzenia kości oraz dokładniejszą ocenę struktur więzadłowych związanych z atlasem.

Po zidentyfikowaniu złamań atlasowych można podzielić na 4 typy złamań:

• Złamania typu I są izolowane do łuku przedniego lub tylnego, co jest rzadką zmianą z nienaruszonym więzadłem poprzecznym.
• Urazy typu II, znane również jako złamania Jeffersona, to złamania pękające z obustronnymi złamaniami łuku przedniego i tylnego C1.
• Złamania typu III obejmują masę boczną. Złamania Jeffersona i boczne złamania masy mogą być izolowane lub mogą być związane z dużym zerwaniem więzadła.

Traitement

Konserwatywny

Leczenie złamań atlasu pozostaje kontrowersyjne, częściowo ze względu na częstość innych urazów szyjki macicy związanych z tymi urazami. Nie opracowano standardów ani wytycznych dotyczących leczenia złamań C1 samodzielnie lub w połączeniu z innymi urazami kręgosłupa szyjnego. Zamiast tego zalecenia dotyczące leczenia izolowanych złamań C1 i połączonych złamań C1-C2 są zwykle oparte na grupie serii przypadków.

W zależności od rozległości urazu leczenie nieoperacyjne polegające na założeniu ortez zewnętrznych jest często skuteczne, jeśli złamanie jest stabilne. Większość izolowanych złamań C1 i stabilnych złamań C1-C2 leczy się za pomocą sztywnego kołnierza, gorsetu halo-piersiowego lub unieruchomienia mostkowo-potylicznego-żuchwowego.

Zewnętrzne unieruchomienie jest zalecane w przypadku złamań złożonych C1-C2, chyba że niestabilność jest widoczna na zdjęciach rentgenowskich w pozycji stojącej i leżącej, gdy pacjent nosi ortezę. Nienaruszone więzadło można leczyć za pomocą miękkiego lub twardego kołnierza, podczas gdy zerwane więzadło bez elementu wyrywającego kość może wymagać kombinezonu trakcyjnego, kamizelki halo lub operacji, jeśli jest oporne na leczenie nieoperacyjne.

W większości przypadków twardy kołnierz jest wystarczającym leczeniem. Niektórzy klinicyści preferują kamizelkę halo lub kamizelkę Minerva Body, aby uniknąć dalszych urazów uszkodzonego kręgu poprzez ograniczenie ruchomości szyjki macicy.

Chirurgiczny

Leczenie chirurgiczne izolowanych złamań osi jest rzadko wskazane, ponieważ zwykle wystarczające jest unieruchomienie szyi. Głównym czynnikiem, który należy wziąć pod uwagę podczas operacji, jest niestabilność, zwykle oceniana na podstawie ruchomości na filmach zginająco-rozciągających.

Stosując klasyfikację Andersona i D'Alonzo, złamania wyrostka zębodołowego typu I i III są ogólnie uważane za stabilne, podczas gdy typ II, najczęstszy wariant, jest niestabilny.

Innym obiektywnym wskazaniem do operacji jest potwierdzone zerwanie (tj. w badaniu MRI) więzadła poprzecznego środkowego odcinka kręgosłupa oraz obecność niestabilności szczytowo-potylicznej. Względnym wskazaniem do operacji, które nie jest powszechnie akceptowane, jest obecność obustronnych przemieszczeń bocznych mas o łącznej wartości ponad 6,9 mm na radiogramach z otwartymi ustami. Przesunięcie tej wielkości sugeruje zerwanie więzadła poprzecznego atlasu i związaną z tym niestabilność.

Przesunięcie dwóch bocznych mas atlasu na osi w zakresie od 3 do 9 mm może również wskazywać na pęknięcie Jeffersona. Chociaż urazy te można początkowo leczyć sztywnym unieruchomieniem, pacjentów należy monitorować pod kątem utrzymującego się bólu i niestabilności.

Widoki zgięcia i wyprostu można uzyskać 3 miesiące po urazie, aby ocenić wszelkie pozostałe patologiczne ruchy wskazujące na trwającą niestabilność. Jeśli radiologiczne objawy niestabilności utrzymują się, można wykonać wewnętrzną stabilizację C1-2, aby złagodzić ból szyi i ryzyko poważnego uszkodzenia pnia mózgu i rdzenia kręgowego.

Ogólnie rzecz biorąc, operacja złamań Jeffersona przebiega następująco:

• Za pomocą wieloosiowej stabilizacji bocznych mas C1 i śruby przeznasadowej lub częściowej stabilizacji C2. Procedura rozpoczyna się nacięciem w linii środkowej, schodzącym od spodu palca do tuż nad podosiowym odcinkiem szyjnym kręgosłupa. Następnie stosuje się retraktor w celu oddzielenia mięśni splenium capitis i preparowanie kontynuuje się do momentu uwidocznienia tylnego łuku C1 i blaszki C2.
• Po odpowiednim odsłonięciu punktów orientacyjnych kości, środkowe i środkowe odcinki masy bocznej szkieletuje się w celu zidentyfikowania punktu wejścia masy bocznej C1, uważając, aby uniknąć tętnicy kręgowej.
• Na tym etapie splot żylny poddawany jest kauteryzacji, tamponadzie i aplikacji środków hemostatycznych. Korzeń nerwu C2 można cofnąć doogonowo. Punkt wejścia wykonuje się 3 do 4 mm w bok od przyśrodkowej części guza bocznego C1 za pomocą zapałki lub szydła.
• Masę boczną kaniuluje się za pomocą wiertła skierowanego pod kątem około 20° do przodu z minimalną trajektorią linii środkowej. Śrubę częściowo gwintowaną umieszcza się tak, aby tylko gładka część instrumentu opierała się o korzeń nerwu C2. Śruby są następnie umieszczane w części dolnej lub szypułce C2, przy czym punkt wejścia śruby częściowej znajduje się kilka milimetrów dziobowo od stawu C2/C3, a punkt wejścia nieco donosowo i bocznie w stosunku do śruby częściowej do śruby przeznasadowej C2.
• Po prawidłowym umieszczeniu śrub ocenia się ich wyrównanie za pomocą fluoroskopii bocznej i AP. Po potwierdzeniu prawidłowego umieszczenia łodygi są cięte i mocowane do główek tulipanów za pomocą śrub ustalających.

Rokowanie: czy to poważne?

Złamania C1 stanowią złożoną grupę urazów górnego odcinka szyjnego odcinka szyjnego, a ich diagnostyka i leczenie wymagają holistycznego podejścia. Kontekst urazu rdzenia kręgowego, a także ogólny stan zdrowia pacjentów (np. otyłość, mielopatia, zdolność do stosowania się do leczenia, osteoporoza itp.) będą decydować o sposobie leczenia.

Podczas gdy większość tych urazów można leczyć za pomocą nieoperacyjnego unieruchomienia, niektóre cechy złamania wymagają chirurgicznej stabilizacji lub zespolenia. Chirurg powinien być świadomy rodzajów złamań, które wymagają dalszej stabilizacji i uważnie monitorować pacjentów pod kątem oznak niestabilności i deformacji po leczeniu nieoperacyjnym.

Krótko mówiąc, w zależności od rodzaju złamania możemy określić, czy jest ono poważne, czy nie.